所以，是不是應(yīng)驗本人之愚見：醫(yī)改的五項任務(wù)是一環(huán)扣一環(huán)，環(huán)環(huán)緊扣呢？雖然我不在決策層，但是我還是“干著急”的。本人才疏學(xué)淺，但卻有好學(xué)之習(xí)，對最近國務(wù)院在三年內(nèi)在事業(yè)單位實施績效工資的決定進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)。雖然未得“真?zhèn)?rdquo;（沒有任何關(guān)于如何實施的內(nèi)部消息），但也可以從實際的情況談?wù)勧t(yī)院實行績效工資的一點看法。

    目前城市醫(yī)院醫(yī)生的收入主要就是基本工資、掛號費提成和科室獎金三部分。所謂的基本工資就是按人事部門制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放，基本上是你“混”夠了年份，大家基本一樣，與看病水平和績效沒什么關(guān)系，就是一種計時工資吧。掛號費提成是計件的形式，各個醫(yī)院有不同的標(biāo)準(zhǔn)和提成的百分比，基本上與藥品提成和檢查費用無關(guān)，如果有關(guān)只是“暗中”或個別現(xiàn)象?？剖要劷鹗轻t(yī)生收入的大頭，計算就非常就復(fù)雜了?；径际且越?jīng)濟(jì)為杠桿，加上醫(yī)院管理各項指標(biāo)，有月度獎、季度獎和年度獎，這部分獎金由科主任主要按級別分發(fā)。過去，科主任也將這部分的錢“提取”一點作為科室的活動經(jīng)費，包括參加學(xué)術(shù)活動的經(jīng)費。醫(yī)生除了以上三種主要來源，有些經(jīng)濟(jì)狀況比較好的醫(yī)院，還有各種單項的獎勵，比如計劃生育獎、論文獎、成果獎、質(zhì)量安全獎、特殊榮譽獎等等。

    醫(yī)生應(yīng)該按照什么標(biāo)準(zhǔn)衡量收入？醫(yī)生是一個非常特殊的行業(yè)，企業(yè)的各種工資制度如果應(yīng)用不好都會造成不良的影響，甚至?xí)虊娜?。如：以藥養(yǎng)醫(yī)，計件工資包括按項目收費等等。醫(yī)生的工資我認(rèn)為應(yīng)該要考慮三個因素：一個是不替代性。醫(yī)學(xué)依然是經(jīng)驗科學(xué)，不僅僅是熟練工的概念，完全是靠本人知識的學(xué)習(xí)，經(jīng)驗的積累；第二個是高風(fēng)險；第三個是勞動強(qiáng)度高。勞動強(qiáng)度包括精神和體力的。

    比如：大家的工資都一樣，誰冒風(fēng)險去看疑難、復(fù)雜和危險的病人呢？干不好連基本工資惡化崗位都沒有了，如果加上目前“緊張”的醫(yī)患關(guān)系，恐怕連性命都難保。又比如：一天看40個病人的醫(yī)生和一天看80個病人的醫(yī)生，誰更有價值呢？如果這40個病人是非常復(fù)雜的，或者醫(yī)生很耐心的；而那80個病人可能是一些容易的復(fù)診的病人，怎么去衡量這個差距呢？

    如果《公立醫(yī)院變革 指導(dǎo)意見》討論稿沒有改變的話，其中是提倡拉大不同界別和崗位的工資差別。而事實上，醫(yī)院的獎金制度基本還是大鍋飯，按人頭大家一平均，就算有差距的話，也是一個非常微小的差距。因為目前醫(yī)護(hù)人員的和不同級別的醫(yī)生的“基本工資”的差距不大，而在日常的工作中有“看不出”誰的貢獻(xiàn)特別大，雖然院長鼓勵科室拉大獎金拉距離，但是科主任總是“一團(tuán)和氣”，誰也不想背罵名。

    協(xié)和醫(yī)院有一個非常經(jīng)典的案例。神經(jīng)內(nèi)科大夫遇到一個輾轉(zhuǎn)多少家醫(yī)院最后來到了協(xié)和病人，他在其他醫(yī)院所有的檢查都做過了，拿著一本長篇小說似的病例，排一夜的隊掛了14塊錢的號，等著協(xié)和大夫的最后診斷。我們的大夫得花很長的時間來看他那厚厚的病例，然后決定出這個病應(yīng)該怎么治，病人滿意而歸，而醫(yī)院只有14塊錢的掛號費收入，這位專家得到多少呢？
 

    那什么叫績效工資呢？我不知道國家人事部門的定義是什么？一般認(rèn)為績效工資是獎勵工資的同義詞，是以職工被聘上崗的工作崗位為主，根據(jù)崗位技術(shù)含量、責(zé)任大小、勞動強(qiáng)度和環(huán)境優(yōu)劣確定級別。對于醫(yī)院來說，應(yīng)該是：用社會效益、經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)生的社會價位確定工資總量，以個體的勞動成果為依據(jù)支付勞動報酬，是勞動制度、人事制度與工資制度密切結(jié)合的工資制度。

    績效工資制度是計件工資的基礎(chǔ)上發(fā)展的，但它不是簡單意義上的工資與服務(wù)數(shù)量掛鉤的工資形式，而是建立在科學(xué)的工資標(biāo)準(zhǔn)和管理程序基礎(chǔ)上的工資體系。它的基本特征是將醫(yī)生的 薪酬 收入與個人業(yè)績掛鉤。

    實現(xiàn)績效工資制度要明確三個問題

    第一是目的。我認(rèn)為醫(yī)院的績效工資制應(yīng)該有兩個目的：一層是利于行政管理部門實現(xiàn)國家目標(biāo)的；一種是利于醫(yī)院管理者實現(xiàn)上級部門的管理目標(biāo)和醫(yī)院文化理念的。具體地說，績效工資與可量化的業(yè)績掛鉤，這些“績效”是作為醫(yī)院完成衛(wèi)生行政管理部門管理目標(biāo)制定的一種激勵機(jī)制。這種機(jī)制應(yīng)該是有利于醫(yī)生積極向善；有利于患者治療質(zhì)量的提升。如果是醫(yī)院的績效工資制，這種激勵機(jī)制應(yīng)該是一種優(yōu)良文化，有利于醫(yī)生勇于創(chuàng)新攻堅，臨危不懼，知難而上，有利于增強(qiáng)員工的凝聚力。

    第二是績效工資與基本工資（底薪）的比例和標(biāo)準(zhǔn)如何制定。在美國，公立醫(yī)院的醫(yī)生的基本工資是大于績效工資。因為比例的確是是非常關(guān)鍵的，是一個管理方向標(biāo)。

    第三，績效工資誰來評估和發(fā)放？我認(rèn)為，誰是基本工資的支付者（投資者或投入者），誰來評估和發(fā)放。政府是否用于承擔(dān)這個責(zé)任呢？如果政府依然是依靠醫(yī)院來“掙錢”的，可能就沒有力說話了；如果政府一定要體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性的，就必須在人員的工資發(fā)放上爭取主動權(quán)。

    績效應(yīng)該與我們的管理目標(biāo)結(jié)合起來，我們的管理目標(biāo)是什么呢？在《新方案》中已經(jīng)說的很清楚。如何實現(xiàn)呢？無非就是變革 籌資渠道、支付制度和分配制度。如果在目前這個走勢上看，大醫(yī)院要徹底扭轉(zhuǎn)“趨利”行為，必須是政府花大力氣和決心，不要在期望醫(yī)院在公平與效益上并駕齊驅(qū)了！對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，我們政府的取舍：社會公平大于經(jīng)濟(jì)效益！