看病難一直是困擾中國的一大難題，政府也一直致力于醫(yī)療體制的變革 。如果從1985年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生變革 若干政策問題的報(bào)告》算起，醫(yī)療體制變革 已經(jīng)經(jīng)歷了20余年，雖然沒有取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，但已成為人民群眾及有關(guān)人士長期關(guān)注的問題。不僅如此，由于醫(yī)療體制變革 也意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)資本（包括外資）開放的可能性，垂涎于中國醫(yī)療市場的社會(huì)資本也一直關(guān)注著中國醫(yī)療體制變革 的動(dòng)向。

2010年11月26日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展變革 委衛(wèi)生部等部門關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》（以下簡稱“58號(hào)文”），確定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)資本開放的變革 方向。

58號(hào)文關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備資本準(zhǔn)入方面主要提出了六條措施：鼓勵(lì)和支持社會(huì)資本舉辦各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)；調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先考慮社會(huì)資本；合理確定非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍；鼓勵(lì)社會(huì)資本規(guī)范參與公立醫(yī)院改制；進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)外開放；簡化并規(guī)范外資辦醫(yī)的審批程序。此外，58號(hào)文給予了非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在稅收、土地等方面的優(yōu)惠政策，確定了將符合條件的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的退出政策也將得到完善。

58號(hào)文的出臺(tái)是否能對(duì)解決中國看病難的問題有所裨益還需要時(shí)間的檢驗(yàn)，但由于58號(hào)文確定了對(duì)社會(huì)資本開放的原則，并給予了非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在稅收、土地及退出方面的種種便利，對(duì)于社會(huì)資本而言，卻是實(shí)實(shí)在在的投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接利好。

對(duì)于58號(hào)文的出臺(tái)，一些醫(yī)療界的專業(yè)人士認(rèn)為民營醫(yī)院的春天已經(jīng)到來。可以想見，隨著58號(hào)文的深入實(shí)施以及有關(guān)配套政策的進(jìn)一步出臺(tái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)域的投資，包括新設(shè)、并購和公立醫(yī)院改制，將日漸活躍。事實(shí)上，一些VC和PE早就開始覬覦這塊蛋糕了。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營利性選擇

根據(jù)58號(hào)文的規(guī)定，國家“鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持舉辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”?？梢?，相對(duì)而言，國家更傾向于舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

關(guān)于營利性和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的界定，根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、財(cái)政部、國家計(jì)委聯(lián)合制定并頒布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》的規(guī)定，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)際運(yùn)營中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)、開展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。政府不舉辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

根據(jù)我國現(xiàn)有的法律規(guī)定，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在登記和稅收等方面也存在較大差異。

（一）登記

社會(huì)資本舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)適用《民政部、衛(wèi)生部關(guān)于城鎮(zhèn)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行民辦非企業(yè)單位登記有關(guān)問題的通知》的規(guī)定，在民政部門進(jìn)行設(shè)立登記。從主體性質(zhì)上看，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于非企業(yè)法人。

根據(jù)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》的規(guī)定，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在獲得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后，還應(yīng)依法到工商行政管理、稅務(wù)等有關(guān)部門辦理相關(guān)登記手續(xù)?？梢姞I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立登記部門不是民政部門，而是 工商管理 部門，即國家或地方工商局。從主體性質(zhì)上看，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于企業(yè)法人，且大多會(huì)采取公司制的組織形式。

（二）稅收

58號(hào)文確定，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)須根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定繳納企業(yè)所得稅，但可免征營業(yè)稅。根據(jù)現(xiàn)行《中華人民共和國企業(yè)所得稅法》及其實(shí)施條例的規(guī)定，符合條件的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免征所得稅。

除上述兩點(diǎn)主要區(qū)別外，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般不能作為保證人，也不能以其醫(yī)療設(shè)施作為抵押，而營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)則無此限制。此外在投資者退出機(jī)制方面也有不同。

營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)本質(zhì)上并不存在優(yōu)劣之分，投資者應(yīng)根據(jù)自身的特點(diǎn)和目的確定投資于營利性或是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)踐當(dāng)中，即使是以獲利為目的的社會(huì)資本投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，也未必一定會(huì)選擇營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非營利性機(jī)構(gòu)也可能成為他們的選擇。其原因在于，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有稅收和政策方面的優(yōu)勢，雖然不能直接分配利潤，投資者可以通過醫(yī)療上下游產(chǎn)業(yè)鏈獲取利潤，如藥品和醫(yī)療器械供應(yīng)、基建、 物流 等，還可以通過很多并不違法的方式轉(zhuǎn)移非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤。此外經(jīng)營良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可成為投資者的優(yōu)質(zhì)資產(chǎn)。

根據(jù)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》的規(guī)定，城鎮(zhèn)個(gè)體診所、股份制、股份合作制和中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般定為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此若社會(huì)資本欲舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則應(yīng)盡量不采用城鎮(zhèn)個(gè)體診所、股份制、股份合作制和中外合資合作的形式。

投資主體

58號(hào)文及其他有關(guān)文件沒有明確何為社會(huì)資本，一般而言，社會(huì)資本可理解為非國有資本，包括自然人、法人和其他組織。58號(hào)文僅原則性確定了鼓勵(lì)和支持社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策取向，對(duì)于是否所有社會(huì)資本都可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是否有相應(yīng)資質(zhì)或資金規(guī)模的限制，并未進(jìn)行明確規(guī)定，但是相關(guān)限制性規(guī)定也可見于部分現(xiàn)有法規(guī)。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第十二條可以視為是對(duì)投資主體的限制，根據(jù)該條規(guī)定，不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位、正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個(gè)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職或發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故未滿五年或因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員、被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該條同時(shí)規(guī)定，有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市政府衛(wèi)生行政部門可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資主體進(jìn)行特殊限制。而部分地方政府部門也的確對(duì)投資主體提出了特殊要求，例如《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施辦法》即規(guī)定處在甲、乙類傳染病傳染期、精神病發(fā)病期以及其他不宜開展診療活動(dòng)的人員以及具備湖北省衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形的人不能申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通常而言，社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不需要具備醫(yī)療行業(yè)的運(yùn)營管理資質(zhì)或經(jīng)驗(yàn)，實(shí)踐當(dāng)中非醫(yī)療類機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的也比比皆是。

對(duì)于外商投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資主體，《中外合資、中外合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》則明確要求合資、合作的中外雙方應(yīng)當(dāng)具有直接或間接從事醫(yī)療衛(wèi)生投資與管理的經(jīng)驗(yàn)，此外還須能夠提供國際先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理經(jīng)驗(yàn)、管理模式和服務(wù)模式，或能夠提供具有國際領(lǐng)先水平的醫(yī)學(xué)技術(shù)和設(shè)備或可以補(bǔ)充或改善當(dāng)?shù)卦卺t(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療技術(shù)、資金和醫(yī)療設(shè)施等方面的不足?？梢妼?duì)于中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，投資主體的資格要求比內(nèi)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為嚴(yán)格。

在58號(hào)文發(fā)布之前，外商投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)是現(xiàn)行《外商投資產(chǎn)業(yè)指導(dǎo)目錄》中的限制類產(chǎn)業(yè)，并僅限于中外合資和中外合作兩種投資方式，且中方的股權(quán)或權(quán)益不得低于30%。根據(jù)58號(hào)文的規(guī)定，境外資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整為允許類外商投資項(xiàng)目，且具備條件的境外資本將在我國境內(nèi)設(shè)立獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)，逐步放開。

公立醫(yī)院改制

58號(hào)文鼓勵(lì)社會(huì)資本參與包括國有企業(yè)開辦醫(yī)院在內(nèi)的公立醫(yī)院的改制，將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)至非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以適度降低公立醫(yī)院的比重。長期公立醫(yī)院改制是醫(yī)療體制變革 中最復(fù)雜的一部分，盡管國家在已出臺(tái)的文件中多次倡導(dǎo)公立醫(yī)院的改制，但對(duì)于如何改制，目前尚無統(tǒng)一規(guī)范，各地的實(shí)踐也不盡相同?？偟膩碚f，公立醫(yī)院的改制都是由當(dāng)?shù)卣块T主導(dǎo)，而最復(fù)雜的問題就是資產(chǎn)和人員的處置問題。

公立醫(yī)院的主要資產(chǎn)應(yīng)包括土地、房產(chǎn)、醫(yī)療設(shè)備以及專利、專有技術(shù)等知識(shí)產(chǎn)權(quán)。和其他國有企事業(yè)單位一樣，公立醫(yī)院通常都存在產(chǎn)權(quán)混亂、不清晰的情況，甚至不能作為獨(dú)立的產(chǎn)權(quán)人對(duì)資產(chǎn)享有相應(yīng)的權(quán)利。土地和房產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)人不清晰，或者無登記或者登記于不同的主體名下，甚至可能被其他單位或個(gè)人所控制。本屬于醫(yī)院的專利、專有技術(shù)等知識(shí)產(chǎn)權(quán)也有可能登記于個(gè)人名下或?yàn)閭€(gè)人占有。社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制時(shí)，核定資產(chǎn)、界定產(chǎn)權(quán)關(guān)系是首當(dāng)其沖要解決的問題。目前我國對(duì)于醫(yī)院資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)界定尚無相應(yīng)的法律法規(guī)，雖然具體操作可適用國家和地方在國有產(chǎn)權(quán)界定方面的規(guī)定，但實(shí)踐操作中仍然是個(gè)龐大而復(fù)雜的任務(wù)。

公立醫(yī)院改制并非僅僅是投資者和地方政府部門及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員的事，更關(guān)系著醫(yī)院眾多員工的切身利益，必須讓包括醫(yī)生在內(nèi)的醫(yī)院員工積極參與并獲得更實(shí)際的利益，改制方有可能順利進(jìn)行。2009年杭州第四人民醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度變革 就曾遭遇近百名醫(yī)務(wù)人員在市政府門口抗議的尷尬，雖然抗議的原因據(jù)說是因?yàn)閲挟a(chǎn)權(quán)被低估，對(duì)自身利益的擔(dān)憂才是真正的原因。

一般而言，作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院，其人員結(jié)構(gòu)歸納起來可為三類：第一類是編制內(nèi)聘用人員，包括簽訂聘用合同的編制內(nèi)聘用人員和無須簽訂聘用合同的編制內(nèi)聘用人員；第二類是編制外人員，包括檔案內(nèi)部管理的編外人員和檔案外部管理的編外人員，編外人員一般實(shí)行企業(yè)化管理，與事業(yè)單位簽訂勞動(dòng)合同；第三類是勞務(wù)派遣人員，是通過勞務(wù)派遣形式招用的。在公立醫(yī)院改制中，第二類和第三類人員的處置相對(duì)簡單，只需適用勞動(dòng)法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定續(xù)約、解約及補(bǔ)償即可。第一類人員因很大程度上不適用勞動(dòng)法規(guī)，在工資待遇、房屋福利、退休待遇等方面相對(duì)于其他兩類人員而言也存在很大差異，其處置則相對(duì)復(fù)雜。實(shí)際上，第一類人員通常都是公立醫(yī)院 人力資源 中最核心的部分。對(duì)此類人員進(jìn)行處置時(shí)，不僅需要根據(jù)勞動(dòng)法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，核實(shí)工齡、確定待遇，還需兼顧各個(gè)人員特殊情況。除此之外，給予骨干人員股權(quán)激勵(lì)是個(gè)不錯(cuò)的選擇。

盡管社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制遠(yuǎn)比新設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或收購非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)雜得多，但由于公立醫(yī)院擁有私立醫(yī)院不具備的資源，如免稅、定點(diǎn)醫(yī)保以及相對(duì)成熟的市場等，還是會(huì)有很多社會(huì)資本愿意參與公立醫(yī)院的改制。但是由于公立醫(yī)院改制目前正處于試點(diǎn)階段，缺乏統(tǒng)一規(guī)范，地方政府往往同時(shí)充當(dāng)政策制定者和參與者的角色，由此導(dǎo)致社會(huì)資本在改制中處于不利的地位。

浙江湖州肛腸醫(yī)院的改制就是一個(gè)典型的例子。幾年前，湖州肛腸醫(yī)院進(jìn)行了改制，公立醫(yī)院成為公有股所占比例不足30%的營利性醫(yī)院，改制后，醫(yī)院得到了迅速發(fā)展，而如今卻面臨再次被政府低價(jià)回購的命運(yùn)。

上市 構(gòu)想

對(duì)于營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)投資者，尤其是VC和PE而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上市有著不可抗拒的吸引力，是其投資退出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最理想方式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)上市在中國早已成為現(xiàn)實(shí)，通策醫(yī)療、愛爾眼科等均為在中國IPO上市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

由于中國IPO上市程序復(fù)雜，審批期限冗長，境外上市似乎也可成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的另一種選擇。華夏醫(yī)療通過借殼方式在香港上市，佳美口腔也曾計(jì)劃到納斯達(dá)克上市。

隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)外資的進(jìn)一步開放，外商獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放行，很多境內(nèi)營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有可能實(shí)現(xiàn)境外上市。即使是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，似乎也可以借鑒教育機(jī)構(gòu)，如新東方上市的方式，即合同控制的模式，實(shí)現(xiàn)境外上市。

果真如此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或許將迎來一場資本盛宴。

（作者為環(huán)球律師事務(wù)所律師）